"Çin Komünist Partisi Merkez Komitesi ve Devlet Konseyinin Tıbbi Güvenlik Sistemi Reformunun Derinleştirilmesine İlişkin Görüşleri"ni uygulamak, sağlık sigortası ödeme yöntemleri reformunu derinleştirmek, tıbbi güvenlik kullanımının verimliliğini artırmak Fonlar, bölgesel puan yönteminin toplam bütçesini ve hastalığın değerine göre ödemeyi aktif ve istikrarlı bir şekilde teşvik eder ve sınıflandırmayı standartlaştırır. Bu yönetmelik DİP'in yönetimi için formüle edilmiştir.
Bölüm 1 Genel Hükümler
İlk DIP, sağlık sigortası ödeme yöntemleri reformunun derinleştirilmesinin önemli bir parçası ve Çin'in ulusal koşullarına uygun orijinal bir ödeme yöntemidir.Büyük verilerle desteklenen DIP, tıbbi ve sağlık kaynaklarının rasyonel tahsisine rehberlik etmek, tıbbi personelin işgücü hizmetlerinin değerini yansıtmak, sigortalı kişilerin temel tıbbi ihtiyaçlarını sağlamak ve sigortalıların sorunsuz ve verimli bir şekilde hizmet almasını teşvik etmek için puan yöntemini toplam bölgesel bütçeyle birleştirir. sağlık sigortası fonunun işleyişi.
Madde 2 Tıbbi güvenlik idare kurumu (bundan sonra idare kurumu olarak anılacaktır), ulusal tıbbi güvenlik politikasının gereklerine uygun olarak DIP idare yönetimi hizmetlerini aktif olarak teşvik edecek, anlaşma yönetiminde iyi bir iş çıkaracak, veri toplama ve bilgi oluşturma işlemlerini gerçekleştirecektir. Bölgesel toplam bütçe yönetimini oluşturmak.Puanlar gibi göstergeler geliştirin, denetim ve uzlaşma, değerlendirme ve değerlendirme, denetim ve teftiş gerçekleştirin ve müzakere ve anlaşmazlıkların ele alınması gibi işlerin ele alınması ve yönetilmesi konusunda iyi bir iş çıkarın.Aynı zamanda, belirlenmiş sağlık kurumlarını DIP ile uyumlu iç yönetim mekanizmaları kurmaya ve geliştirmeye, tıbbi harcamaları makul şekilde kontrol etmeye, tıbbi hizmet kalitesini iyileştirmeye ve belirlenmiş sağlık kurumlarıyla anlaşmayı düzenli bir şekilde teşvik etmeye teşvik etmek için teşvik, kısıtlama ve risk paylaşım mekanizmaları oluşturmak. hastalık noktalarına dayanmaktadır.
Madde 3 İl düzeyindeki kurumlar, rehberlik ve organizasyonel sorumlulukları etkili bir şekilde uygulayacak, genel planlama alanına uygun DIP işleme yönetimi prosedürlerini formüle etmek için genel planlama alanına rehberlik edecek, düzenlemelerin uygulanmasını sağlam bir şekilde teşvik edecek ve ajansın işleyişini izleyecek ve değerlendirecektir. .İl düzeyindeki kurumlar, il genelindeki DİP ödeme yönetimi düzenlemelerini bu düzenlemelere dayanarak hazırlar.
Madde 4 DIP işinin ana içeriği şunları içerir:
(1) Anlaşmaların yönetimini iyileştirmek, sağlık sigortası acenteleri ile belirlenmiş sağlık kurumları arasında müzakere ve müzakere mekanizmasını kurmak ve geliştirmek;
(2) DIP işinin geliştirilmesine destek sağlamak için ulusal birleşik iş ve teknik standartlara uygun olarak veri yönetimini güçlendirmek;
(3) Bölgesel toplam bütçe yönetimini uygulamak ve toplam DIP ödeme bütçesini makul bir şekilde formüle etmek;
(4) Genel planlama alanındaki hastalık türleri puanlarını ve sağlık kurumlarının derece katsayılarını belirlemek;
(5) İncelemeyi ve aylık ön uzlaşmayı veya aylık uzlaşmayı gerçekleştirin;
(6) Belirlenen her sağlık kuruluşunun yıllık tasfiyesini yapmak ve DİP yıllık tasfiye sağlık sigortası fonu tarafından ödenen tutarı hesaplamak;
(7) Tüm DIP sürecinin izlenmesinin güçlendirilmesi ve ölçme ve değerlendirmenin güçlendirilmesi.
Madde 5 DIP esas olarak bölgesel sağlık sigortasının genel planlamasında yatan hasta tıbbi masraflarının (günlük ameliyat vb. dahil) ödenmesine uygulanır.
Bölüm II Anlaşma Yönetimi
Madde 6 DIP protokol yönetimine dahildir.İşlemi yapan kurum ve belirlenen tıbbi kurum, her iki tarafın hak ve yükümlülüklerini açıklığa kavuşturmak için bir tıbbi güvenlik hizmeti sözleşmesi imzaladı.DIP sağlık hizmet sözleşmesi ayrıca imzalanabileceği gibi mevcut tıbbi hizmet sözleşmesine DIP yönetimine ilişkin maddeler de eklenebilir.
Madde 7 Anlaşmanın içeriği DIP veri gönderimini, ücret incelemesini, beyanı ve uzlaşmayı, ücret tahsisini ve anlaşmazlıkların çözümünü içermektedir.DIP yönetiminin ihtiyaçlarına göre protokol yönetim sürecini iyileştirin, DIP yönetim prosedürlerini standartlaştırın ve belirlenen tıbbi kurumların sözleşme performans sorumluluklarını güçlendirin.
Madde 8 "Tıbbi Güvenlik Fonu Kullanımının Denetlenmesi ve İdaresi Hakkında Yönetmelik" (735 Sayılı Devlet Kararı) ve "Sağlık Kurumları Tarafından Belirlenen Tıbbi Güvenliğin İdaresine İlişkin Geçici Tedbirler" (Ulusal Tıbbi Güvenlik İdaresi Kararı) uyarınca No.2), belirlenen sağlık kurumlarına DİP üzerinden ödeme yapılacaktır. Yüksek puan seti, teşhis ve operasyondaki tutarsızlıklar vb. gibi ihlallere odaklanılarak spesifik çözümler önerilmektedir.
Bölüm III Bilgi Sistemi Yapımı ve Veri Toplama
Madde 9 Koordinasyon alanı, birleşik ulusal sağlık sigortası bilgi platformunun uygulanmasını ve uygulanmasını hızlandıracak, veri yönetişimini güçlendirecek, DIP işlerine destek sağlayacak ve DIP işlerinin veri toplama ve kalite yönetimini, DIP hastalık gruplandırmasını ve değer tahsisini gerçekleştirecek ve belirlenen sağlık kurumları Not katsayılarının hesaplanması ve oluşturulması, belirlenen sağlık kurumlarının veri işleme ve puan hesaplaması, denetim ve mutabakat yönetimi, izleme ve erken uyarı fonksiyonları.
Madde 10 Genel planlama alanı, belirlenmiş sağlık kurumlarına hastane bilgi sistemleri kurmaları ve bilgi sistemlerini DIP işinin ihtiyaçlarına göre yükseltmeleri ve sağlık sigortası bilgi sisteminin veri arayüzünde iyi bir iş çıkarmaları konusunda rehberlik edecektir.
Madde 11 Belirlenen tıbbi kurumlar tarafından yüklenen verilerin rehberliğini, eğitimini ve veri kalitesi yönetimini güçlendirmek ve zamanlılık, tamlık, rasyonellik ve standardizasyon açısından gözden geçirmek ve sorunlu verilerin doğrulanması ve yeniden toplanması için belirlenen tıbbi kurumlara zamanında geri bildirimde bulunmak .Yüklemek.
Madde 12: Puanları açıkça belirlenen sağlık kurumları, teşhis ve tedavi bilgileri ile yatış hizmetlerine ilişkin maliyet bilgilerini doldurmak için sağlık güvence fonu takas kontrol listesi ve doldurma şartlarını titizlikle takip ederek zamanında sağlık sigortası bilgi sistemine yükler. ve gerektiği gibi doğru bir şekilde.Sağlık sigortası ödeme kontrol listesi, hastaneye yatış sırasındaki teşhis ve tedavi bilgilerini ve tıbbi masrafların ayrıntılarını doğru bir şekilde yansıtmalı ve kullanılan hastalık teşhis kodu, ulusal sağlık sigortasının birleşik versiyonu olmalıdır.
Bölüm IV Bütçe Yönetimi
Madde 13 Genel planlama alanı, sigortalının temel tıbbi ihtiyaçlarını güvence altına almak amacıyla "sabit gelir ve gider, gelir ve giderin dengelenmesi ve hafif bir dengeye sahip olması" temel ilkelerini takip edecek, tıbbi gelişmeyi kapsamlı bir şekilde dikkate alacak ve bölgesel yıllık hastane sağlık sigortası fonu bütçesinin toplam harcamasını makul bir şekilde belirlemek.
Madde 14 Fon bütçesinin, fonun geçmiş yıllardaki fiili harcamaları esas alınarak hazırlanması, aşağıdaki faktörlerin kapsamlı bir şekilde dikkate alınmasını gerektirir:
(1) Fonun cari yıl gelirleri;
(2) Sigortalı nüfustaki değişiklikler;
(3) Tedavi standartları gibi sağlık sigortası poliçelerinde yapılan düzenlemeler;
(4) Bölgesel sağlık planına uygun olarak tıbbi ve sağlık gelişimi;
(5) Sigortalıların tıbbi ihtiyaçlarındaki ve fiyat seviyelerindeki değişiklikler;
(6) Büyük kamu sağlığı olayları, doğal afetler ve harcamaları etkileyen diğer durumlar;
(7) Diğer faktörler.
Madde 15 Uyum fonu (bundan böyle bölgesel uyum fonu olarak anılacaktır), yıllık hastalığa dayalı uyum fonunun genel planlama alanının fiili kurulumuna göre esas olarak yıllık tasfiyede makul aşırı harcama paylaşımı için kullanılır ( bundan sonra bölgesel uyum fonu olarak anılacaktır).
Madde 16 Yıllık hastane sağlık sigortası fonunun bütçe harcamaları esas alınarak, bölgesel uyum fonu, diğer yerlerdeki tıbbi tedavi masrafları ve DİP uzlaşmasında yer almayan harcamalar düşülerek yıllık DİP sağlık sigortası fonu harcaması belirlenir.
Madde 17 Yıl içinde, ilgili büyük politika ayarlamaları, büyük halk sağlığı olayları, doğal afetler vb. gibi özel durumlar nedeniyle, DIP sağlık sigortası fonu bütçe harcamalarının veya bölgesel uyum fonlarının ayarlanması gerektiğinde, genel planlama alanı fiili duruma göre ayarlayın.
Bölüm V Hastalık Türlerinin Puanının Belirlenmesi
Madde 18 Yerel bir hastalık kataloğu veritabanı oluşturmak.Ulusal ön gruplamanın sonuçlarına dayanarak, genel planlama alanı hastalık türlerini ve hastalık puanlarını vb. belirler ve yerel bir DIP dizin veritabanı oluşturur.Gerçek vaka sayısının az olması ve hastalık kategorisi puanına ilişkin değerlendirme sonuçlarının istikrarsız olması durumunda hastalık kategorisine ilişkin kayıt ve analiz yapılması gerekmektedir.Bazı hastalık türlerinin eklenmesi gerçekten gerekliyse, katalog veri tabanı genişletilebilir, işaretlenebilir ve kayıt için Ulusal Tıbbi Güvenlik Bürosuna bildirilebilir.
Madde 19 Hastalık kategorisinin puanını ve puan değerini hesaplayın.Bölgedeki hastaneye yatışların ortalama tıbbi giderlerine veya standart hastalıkların ortalama tıbbi giderlerine göre her hastalığın puanını hesaplayın.Kriter hastalık genellikle yerel olarak geniş çapta gelişen, net bir klinik yolu olan, az sayıda komplikasyon ve komorbiditeye sahip, gelişmiş tanı ve tedavi teknolojisine sahip ve nispeten istikrarlı bir maliyete sahip bir hastalıktır.Toplam bütçe kapsamında, belirlenen her sağlık kurumunun yıllık sağlık sigortası harcaması, sağlık sigortası ödeme oranı ve vakaların toplam puanı esas alınarak puan değeri hesaplanır.
Madde 20 Yardımcı bir katalog puanı ayarlama mekanizması oluşturun.Ana katalog temelinde hastalıkların yaş, komorbiditeler, komplikasyonlar vb. faktörlere göre ayrıntılı sınıflandırılması, her bir yardımcı sınıflandırmanın düzeltme katsayılarını belirler ve bunları hastalıkların puanlarına göre ayarlayıp düzeltir. .
Madde 21 Sapma durumları için bir kalibrasyon mekanizması oluşturun.Gerçek tıbbi harcamalardan ciddi şekilde sapan hastalıkların puanlarını, gerçeklerle tutarlı hale getirecek şekilde kalibre edin.Bir vakanın toplam tıbbi maliyeti, belirlenen sağlık kuruluşunun bir önceki yılda aynı düzeydeki toplam tıbbi maliyetinden belirli bir oranda farklı ise sapma vakası olarak kabul edilir ve puanın yeniden hesaplanması gerekir.
Madde 22 Özel bir durum inceleme mekanizması oluşturun.Hastanede yatış gün sayısının ortalamanın çok üzerinde olması, maliyet sapmasının fazla olması, yoğun bakımda yatış günlerinin uzunluğu veya yeni tıbbi teknolojinin kullanılması gibi özel durumlarda, özel durumlara göre belirlenmiş sağlık kurumları uzlaşma başvurusunda bulunabilmektedir. ve belirli sayıda vakayı biriktirdikten sonra puan atayın.Sağlık sigortası fonu müzakere ve müzakere sonrasında ödenebilir.
Madde 23 Belirlenmiş sağlık kurumlarının not katsayıları için dinamik bir ayarlama mekanizması oluşturmak.Belirlenen sağlık kurumlarının düzeyini, işlevsel konumunu, tıbbi düzeyini, uzmanlık özelliklerini, hastalık yapısını, sağlık sigortası yönetim düzeyini, anlaşmanın yerine getirilmesini ve diğer ilgili faktörleri kapsamlı bir şekilde göz önünde bulundurun, belirlenen tıbbi kurumların seviye katsayısını belirleyin ve farklı ülkelerdeki belirlenmiş tıbbi kurumları ayırt edin. seviyeleri ve farklı yönetim hizmeti seviyeleri.Tıbbi kurumların puanları dinamik olarak ayarlanmaktadır.
Bölüm VI İnceleme ve Çözüm
Madde 24 Belirlenen sağlık kurumlarına aylık beyanname ve hesaplaşma çalışmalarını mevzuata uygun olarak yapma talimatı verin.
Madde 25 Sağlık sigortasının akıllı incelemesinin güçlendirilmesi ve operasyonel izlemenin gerçekleştirilmesi için dengeli endeks gibi büyük veri yöntemlerinin kullanılması.Yüksek puan kümeleri ve tanı ile operasyon arasındaki tutarsızlıklar gibi durumları gözden geçirmeye odaklanın.Anormal durumlar tespit edilirse buna göre müdahale edilecektir.
Madde 26 Fonların ön tahsisi.Koordinasyon alanları, sağlık sigortası fonlarının bir kısmını, sermaye işlemleri üzerindeki baskıyı hafifletmek için ulusal düzenlemelere uygun olarak belirlenen sağlık kurumlarına ön ödeme yapabilir.Salgın salgını gibi acil durumlarda ulusal düzenlemelere uygun olarak önceden özel fonlar tahsis edilebilmektedir.
Madde 27 Bir sağlık sigortası kalite garanti fonu oluşturun.Belirlenen sağlık kurumlarının beyan ettiği aylık uzlaşma ücretleri belirli bir yüzdeye göre kesilerek yılın sağlık sigortası hizmetlerinin kalitesinin garantisi olarak kullanılabilir.Kalite garantisinin miktarı yıllık kapsamlı değerlendirmeye ve diğer koşullara bağlıdır.
Madde 28 Aylık ön ödemeyi gerçekleştirin.Belirlenen sağlık kurumları tarafından beyan edilen aylık uzlaşma ücretleri belli bir orana göre aylık olarak önceden ödenebilecek olup, tahsis edilmeyen kısmı yıllık uzlaşma sürecine dahil edilecektir.Ayrıca fiili bölgeye göre aylık olarak da ödenebilir.
Madde 29 Koşulların izin verdiği bölgelerde düzenli vaka incelemeleri yapılabilir ve sapma vakaları ile DIP'nin uygulanmasına ilişkin özel vakaların orantılı olarak rastgele incelenmesi için uzmanlar organize edilebilir.Vaka incelemesinin sonuçları yıllık tasfiyeyle bağlantılıdır.
Madde 30 Yıllık tasfiyeyi gerçekleştirin.Fon gelirine göre, DIP sağlık sigortası fonu harcamaları, sözleşme yönetimi, değerlendirme, izleme ve değerlendirme ve diğer faktörlerle birlikte, temel olarak aşağıdakileri içeren yıllık tasfiyeyi gerçekleştirir:
(1) Genel planlama alanının yıllık puanını ve puan değerini hesaplayın;
(2) Belirlenen her sağlık kuruluşunun puan değerine ve yıllık puanına göre belirlenen her sağlık kuruluşunun toplam ön tasfiye tutarını belirler;
(3) Belirlenen sağlık kuruluşunun inceleme ve kesinti sonrası sağlık sigorta fonu ödeme tutarı, DIP yıllık ön takas ödeme tutarı, anlaşma yönetim durumu, bölgesel uyum fonu ve diğer faktörler gibi faktörleri kapsamlı bir şekilde dikkate alın, bakiye muhafazasını hesaplayın. veya fazla tazminat tutarını belirlemek ve belirlenen sağlık kurumuna Yıllık sağlık sigortası fonu ödeme tutarını belirlemek;
(4) Belirlenen her sağlık kuruluşunun DİP yıllık sağlık sigortası fonu ödeme tutarı ile aylık ön ödeme tutarı arasındaki farkı kontrol ederek sağlık sigortası fonunu belirlenen sağlık kuruluşuna tahsis edin.
Bölüm VII Denetim ve Teftiş
Madde 31 DIP'nin tüm süreci, günlük denetimler gerçekleştirmek, çevrimiçi ve çevrimdışı kaynakları harekete geçirmek, maliyet denetimleri ile denetim incelemelerinin bağlantısını teşvik etmek ve yönetim verimliliğini artırmak için bilgi teknolojisine dayanarak etkinlik öncesinde, sırasında ve sonrasında izlenecektir.
Madde 32 Anlaşma listelerinin kalitesinin ve günlük teşhis ve tedavi davranışlarının, ödeme standartlarının makul olup olmadığının ve hastaneye kaldırılma davranışının izlenmesine odaklanarak tıbbi hizmetle ilgili davranış ve harcamaları izlemek ve analiz etmek için büyük veri analizinden ve diğer teknik araçlardan tam olarak yararlanın. sigortalı kişilerin.Farklı bağlantıları, nesneleri, ödeme yöntemlerini, tıbbi tedavi türlerini vb. hedefleyerek, sağlık sigortası ödeme sürecinin tamamını ve tüm kalibresini kapsayan akıllı bir izleme kural kütüphanesini yavaş yavaş oluşturur ve geliştirir.
Madde 33 Belirlenen sağlık kurumlarının denetim yöntemleri günlük denetimleri ve özel denetimleri içerir.Günlük denetimler temel olarak denetimler gerçekleştirir ve veri izlemede bulunan şüpheli konulara dayanarak hastalık bildirimlerinin standardizasyonunu doğrular; yüksek belirlenen puanlar, teşhis ve operasyon tutarsızlıkları gibi ihlallerin araştırılmasına ve ele alınmasına odaklanır;çoklu veya büyük ihlallere yönelik ipuçları, tıbbi tedavi, tıbbi kayıtlar ve diğer alanlar düzenlenebilir. Uzmanlar özel denetimler gerçekleştirir.
Madde 34 Sosyal denetim.Şikâyet ve ihbar kanallarının önündeki engellerin kaldırılması, kamuoyu denetiminin rolüne yer verilmesi, toplumun tüm kesimlerinin denetime katılımının teşvik edilmesi ve desteklenmesi, çok taraflı denetimin iyi niyetli etkileşiminin gerçekleştirilmesi.
Bölüm 8 Ölçme ve Değerlendirme
Madde 35. Anlaşmaların yıllık uygulanması ve sağlık sigortası poliçelerinin belirlenen sağlık kurumları tarafından uygulanmasının değerlendirilmesi, DİP'in yıllık ön tasfiye ödemeleri ve yıllık tasfiye tutarlarının belirlenmesine esas oluşturmak amacıyla yapılır.
Madde 36 DIP özel değerlendirme ve değerlendirmesinin kurulması, belirlenmiş sağlık kurumlarının anlaşmasının değerlendirilmesine dahil edilebilir.Günlük değerlendirme ile yerinde değerlendirmenin birleştirilmesi yöntemi benimsenecektir.Anlaşmanın değerlendirme göstergeleri DIP operasyonunun ilgili göstergelerini içerecektir.
Madde 37 Gösterge değerlendirmesinin objektifliğini ve işlerliğini sağlamak amacıyla, her bir göstergenin değerlendirme yöntemlerini, puanlama konularını ve puanlama standartlarını belirlemek için değerlendirme göstergeleri, belirlenmiş tıbbi kurumların performans değerlendirmesiyle birleştirilmelidir.Belirlenen tıbbi kurumların değerlendirme sonuçlarını, belirlenen tıbbi kurumların yıllık DIP ön onayına uygulayın.
Madde 38. DİP operasyon takibini yapmak, DİP operasyonunun etkinliğini periyodik olarak değerlendirmek ve tıbbi harcamalar, tıbbi kaynak kullanım verimliliği, tıbbi davranış değişiklikleri, tıbbi kalite düzeyi, sigortalı hasta memnuniyeti gibi farklı boyutlarda kapsamlı değerlendirmeler yapmak.DIP işleminin etkisini yansıtır.
Bölüm IX Müzakere ve Anlaşmazlıkların Çözümü
Madde 39. Belirlenen tıbbi kurumlarla kolektif bir müzakere ve müzakere mekanizması kurulmalı, belirlenen tıbbi kurumlar arasında toplu müzakere teşvik edilmeli, uzmanlar organize edilmeli veya üçüncü taraf kurumlara hastalık katalogları, dinamik puan ayarlamaları vb. yürütme görevi verilmeli ve ortak inşaatın oluşumu, ortak muamele ve paylaşım.Sağlık sigortası yönetiminin yeni modeli.
Madde 40 Müzakereler ve müzakereler, belirlenmiş çeşitli tıbbi kurumların çıkarlarını ve gelişimini tam olarak dikkate almalıdır.Belirlenen tüm düzey ve türlerdeki tıbbi kurumlar, müzakere ve müzakereye katılmak üzere temsilciler gönderebilir.
Madde 41 Organizasyon ve yönetimin güçlendirilmesi, istişare ve müzakereye ilişkin çalışma mekanizmalarının kurulması.Bir konsültasyon planı ortaya koyun, belirlenmiş tıbbi kurumlardan gelen talepleri kabul edin ve tam tartışma ve istişare yoluyla ortak bir görüşe ulaşın.
Madde 42: Belirlenen sağlık kurumları tarafından ileri sürülen anlaşmazlıkları "adalet, hakkaniyet, objektiflik ve makullük, çok taraflı katılım ve zamanında işleme" ilkelerine uygun olarak çözmek için bir DIP anlaşmazlık çözüm mekanizması oluşturmak.
Madde 43 İşleme acenteleri ile belirlenen sağlık kurumları arasında DİP ödemesinden kaynaklanan her türlü anlaşmazlık, ilgili yasa ve yönetmelikler ile tıbbi güvenlik hizmet anlaşmalarına uygun olarak çözümlenecektir.
Bölüm 10 Ek Hükümler
Madde 44 Ulusal Tıbbi Güvenlik İdaresi bu düzenlemelerin yorumlanmasından sorumludur.
Gönderim zamanı: Ağu-03-2021